Maillist
التوازن
BALANCE
Translation From book Practical Exercise Therapy
ترجمة وإعداد المعالج مجدي الشعبي
“Balance and posture is interrelated”
بالاعتماد على قاعدة ووضعية مركز و خط الجاذبية, فالجسم إما أن يكون متوازن أو لا يكون متوازن.
الوضعة هي كلمة مستخدمة لوصف أي وضعية للجسم البشري.
بعض الوضعات أو الوضعيات تتطلب عمل عضلي أكثر للحفاظ عليها من غيرها, لكن مهما كانت الوضعية, يجب أن يحافظ على التوازن و إلا فقوة الجاذبية ستفرض تغير في هذه الوضعية.
الحفاظ على التوازن معتمد من ناحية على اندماج المدخل الحسي من المتقبلات الخارجية, المتقبلات الحسية العميقة وحاسات خاصة – العينان و الدهليز- و من ناحية أخرى على الجهاز الحركي المندمج و منعكسات الوضعة الأساسية.
في الأشخاص الطبيعيين, يتم الحفاظ على التوازن بشكل تام تقريباً عند مستوى دون الوعي subconscious .
في إعادة تدريب مرضى التوازن يجب الانتباه لهذه الحقيقة ويُدرب المريض لأن يتفاعل مع المنبه بدل من أن يتنبه, المجود الإرادي للحفاظ على الاتزان.
أحياناً كثيرة السيطرة الإرادية سيتم تمرينها, لكن هذا يسبب للمريض بأن يكون بحالة تضرر كبيرة.
· فيكون التوازن بذلك هو أساس لكل الوضعيات الفعالة و الساكنة ويجب اعتباره حين تخطيط أي برنامج تمارين أو إعادة تأهيل.
يجب أن لا يحصر إعادة تعليم التوازن فقط لمرضى الحالات العصبية, فالتوازن أيضاً يضعف و بشكل متكرر بعد الكسور و أذيات الأنسجة الرخوة و الإجراءات الجراحية على الطرف السفلي.
· تفاعلات التوازن يمكن أن تستخدم أيضاً من أجل:
1- لتسهيل تقلص مجموعات عضلية مختارة.
2- و كجزء من برنامج تقوية العضلات.
· توجد مقاربتين للتوازن كلاهما ضروري للوظيفة الطبيعية: static and dynamic balance.
STATIC BALANCE
مقاربة التوازن الساكن تعتمد على مبادئ وتقنيات التسهيل العصبي العضلي PNF.
· التوازن الساكن هو ثبات جامد لعضو واحد من الجسم على الآخر ويعتمد على التقلص المتشارك و المتساوي الطول للعضلة.
تقنية التوازن النظمي rhythmic stabilization و مبدأ التشعع irradiation يستخدموا لتطوير تقلص عضلات الوضعية.
يمكن أن تستخدم هذه التقنيات بأي وضعية .
و هذه التقنيات تمزج بشكل متكرر مع الضغط لتحريض منعكسات الوضعة.
Rhythmic stabilization:
Rhythmic stabilization is based on isometric muscle work where there is a simultaneous isometric contraction of all muscles controlling the joint.
The result is called co-contraction.
Rhythmic stabilization can be used either to gain relaxation or increase strength.
Relaxation:
The part is taken to the point where limitation occurs.
The therapist gives the command “hold” .
Emphasizing the rotary component of the pattern the therapist alternates her pressure and thus alternates the resistance between the agonist and antagonist patterns.
Gradually the resistance is increased until the patient is working maximally.
The therapist must not break the hold.
The final “hold” is in the pattern antagonistic to the tightness.
The patient is then asked to contract isotonically by moving through as much range as possible.
Strength:
The muscle to be strengthened is facilitated to contract maximally in the strongest part of the range.
At that point the resistance is alternated, building up a maximal co-contraction.
The final hold is on the side of the muscle to be strengthened and then the patient is instructed to move further into the desired range.
It may take up to 15 minutes after the treatment for the strengthening technique to exhibit its maximum effect.
An additional effect of rhythmic stabilization will be to increase the circulation.
· كالمبدأ العام فالتوازن هو مطور بشكل مترقي بالتحريك من الوضعية الأكثر ثبات إلى الوضعية الأقل ثبات,على سبيل المثال, from forearm support prone lying to standing with sticks.
· ثبات وسيطرة الرأس يجب أن يقيموا أولاً لأن هذا أساسي في كل الوضعيات.
عضلات الرقبة القوية يمكن بعد ذلك أن تستخدم لتقوية التقلص العضلي في مكان آخر.
· تقييم قوة عضلات المريض سترشد المعالج في تطبيق مبدأ التشعع.
لاحظ أن إمكانيات الارتكاسات المترافقة associated reactionsو الزيادة الغير مرغوبة في المقوية (التوتر) يجب اعتبارها دائماً.
بأي حال, هذه الطريقة مفيدة للمرضى ناقصي التوتر أو مرضى الرنح ataxia.
Application
كما توضح بالأعلى, الوضعيات من أجل إعادة تدريب التوازن هي مختارة على أساس التقدم من السهل للأكثر صعوبة.
Positions:
Forearm support prone lying.وضعية الانبطاح و الاتكاء على الذراعين
Forearm support prone kneeling. وضعية الركوع على الركبتين والاتكاء على الذراعين
Prone kneeling. الوقوف على الركبتين و اليدين
Reach grasp kneeling.الركوع على الركبتين والامساك بشيء باليدين
Half kneeling.على ركبة ونصف
Sitting.الجلوس
Walk standing.الوقوف وقدم بالأمام والأخرى بالخلف
Standing .الوقوف
بالرغم من أن التطور الطبيعي لوقوف الطفل يتحقق قبل الركوع على الركبتين, من أجل البالغين, الركوع, و بالتحديد وضعية
reach grasp kneeling هي بشكل متكرر أسهل لأن يحافظ عليها المريض من وضعية الوقوف.
إذا تطلب الأمر كتقدم, عكاكيز مُقصرة يمكن أن تستخدم للدعم في وضعية الركوع.
· في وضعية standing or walk standing ربما تقدم المريض من استخدام قضبان متوازية بواسطة مدى مساعدات المشي إلى الوقوف الغير مساعد.
· تطبق المقاومة إلى جميع الأقسام المحتاجة للحفاظ على الوضعية الخاصة.
يصنع الاختيار من التالـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــي:
· Head
· Shoulders
· Pelvis
· Knees
· Toes for gripping the floor
· Hands for gripping a support or a walking aid.
· زيادة بطيئة من المقاومة المتبدلة تستخدم لبناء تقلص متشارك: أي, التوازن النظمي.
اتجاه المقاومة سيتغير مع النقطة المختارة, على سبيل المثال:
(1)- The pelvis
· Forwards and backwards
· Laterally
· Diagonally
· Rotation
(2)- The knee
· Forwards and backwards.
· مزج نقاط الموازنة يمكن أن يستخدم للأفضلية, مثال, الكتف والحوض, الرأس و الحوض, الحوض و الركبة.
· في بعض الحالات مبادئ المقاومة الأعظمية تستخدم لتحريض تقلص متساوي الطول بجانب واحد بدل من تقلص متشارك.
وهذا ذو قيمة خاصة حين العمل على بسط العمود الرقبي في وضعية forearm support prone lying.
Dynamic balance
تعتمد هذه المقاربة على مبادئ و تقنيات Bobath.
· ما لم يكن الجسم مدعوم و مسترخي, فهو في حالة مستمرة من التكيف للحفاظ على وضعيته و اتزانه.
تميل القوى لزعزعة هذا التوازن و هذه القوى متنوعة بالقوة من المتناهية الصغر إلى الكافية حتى تزعزع اتزان الشخص بشكل كامل بحيث يسقط على الأرض.
ولذلك, تفاعلات الجسم للحفاظ على اتزانه ستتنوع بالدرجة.
على سبيل المثال, مقدار التكيف سيكون أكبر وأوضح حين يتزلق الشخص على طريق مغطى بالثلج مما هو عليه حين يرفع يده إلى فمه.
سيجد الشخص العادي السابق أصعب إذا لم يكن مستحيل في إعادة كسب التوازن لكن هو لن يكون مدرك حتى للتكيفات التي صنعها أثناء الأكل.
بأي حال, رفع اليد إلى الفم ستثبت اختيار شديد للتوازن لمرض الشلل الرباعي باكراً في إعادة تأهيله, بينما هو لا يزال يتعلم لأن يعاوض عن ضياع المدخل الحسي من أسفل الأذية.
· عند مستوى التكيفات الأقل, يمكن أن يكون عمل العضلات إما بشكل متساوي الطول أو متساوي التوتر لكن حين تكون التكيفات الأكبر ضرورية فتنوع عمل العضلات سيصبح متساوي التوتر بشكل واضح.
إذا أراد أحد أن يوضح هذا فمن الأسهل أن يعمل مع مفهوم التوازن الساكن بكونه متساوي الطول, و التوازن الفعال بكونه متساوي التوتر.
· من الملائم أن تفكر أن تفاعلات التوازن هذه تحدث بطريقتين:
1. التكيف في التوتر tone من أجل الحفاظ على الوضعية posture.
2. التكيف في الوضعية posture من أجل الحفاظ أو استعادة التوازن.
يمكن أن يتضمن هذا إما حركات مصممة لأن تحفظ الشخص أكثر أو أقل من نفس المكان, أو هؤلاء الذي تتحرك بهم القاعدة.
Maintenance of position
هذه الطريقة بعكس الموازنة النظمية rhythmic stabilization , تسمح بحركة قليلة.
· يعلم المريض أن يحافظ على الوضعية, على سبيل المثال, prone kneeling, kneeling, sitting or standing ضد تقنية نقر المعالج.tapping.
تتألف هذه التقنية ببساطة من نقر كتفي المريض أو الصدر عند مستوى الكتف, أولاً في اتجاه واحد و من ثم في الاتجاه الآخر.
يجب أن يكون النقر قوي كفاية لأن يسبب للمريض تعديل لتوتر عضلاته و بحيث لا تجعل هذه القوة للمريض لأن يغير وضعيته.
على سبيل المثال, حين يكون المريض واقف, فالنقر على ظهر المريض يجعل الجسم يتحرك بشكل خفيف للأمام و هذا يؤدي إلى تقليص عضلات الساق.
النقر في الجانب المقابل سيسبب تقلص للعضلات الظنبوبية الأمامية.
هذا بوضوح تبسيط زائد إلى حد الخطأ oversimplification بينما التغيرات في توتر العضلة ستحدث في مكان آخر, بشكل خاص في القدمين.
Maintaining or regaining balance
قد قيل أن كامل حياتنا تتألف من استعادة توازننا بشكل مستمر .
نحن أبداً لسنا ساكنين.
مشهد واحد للمشي هو أن من البساطة نقل الوزن للأمام و أن الساقين تتحركا لاستعادة التوازن.
· تفاعلات التوازن هي مباشرة و معتمد عليها وهي ليست مُعلّمة عند المستوى الإرادي.
بذلك, لا يعلم المعالج المريض كيف يتفاعل لكن يضع المريض في مثل هذا الوضع (رد الفعل) الذي به يتفاعل أو يستعيد توازنه.
إنه احتياط ذكي عادة لأن نشرح للمريض أننا سنعمل بصورة شاملة أو عامة, و إلا فسيصبح المريض محبط جداً بينما يتوقع معظم المرضى أن يتم إخبارهم ماذا يعملون على شكل مهمة واضحة أو أنهم يتمرنون.
التعليم الإضافي سيدمر قدرة المريض لأن يتفاعل بشكل تلقائي .
· يجب أن يعرف المعالج تفاعلات التوازن الطبيعية, بحيث سيكون قادر على أن يميز الشاذ و أيضاً بحيث يستطيع أن يسهل التفاعلات الطبيعية حيث هي غائبة.
· النقطة المهمة التي يجب ملاحظتها هي تغير التوتر في الطرف قبل أن يتحرك بالواقع.
يستطيع الطالب بسهولة أن يحاول ذلك على نفسه.
في وضعية prone kneeling لا تتحرك لكن فكر حول رفع يد واحدة عن الأرض و لاحظ تغير الضغط وتغير التوتر.
بدون تحضير الحركة هذه فذلك لن يكون ممكن.
· استخدام داعمة محركة متاح في بعض الوضعيات لتسهيل الحركة وفي الوضعيات الأخرى يمكن أن تكون متصلة بالحفاظ على التوازن في مثل الحالات الشائعة كركوب الباص, السيارة, أو على الدراجة أو السفينة.
· هناك ثلاثة أنواع أساسية للدعم القابل للحركة:
1. A balance board, which can vary in size from the usual balance wobble board to a polished piece of wood 2000mm long and 610mm wide with a rocker at either end.
2. A roll, which can be made of a cardboard tube, as used in carpets, is padded and covered with plastic.
3. Large inflated balls of varying size and type.
Lying
لا تترافق هذه الوضعية بالعادة مع مشاكل في التوازن لكن إذا رغب المعالج لأن يحرض الحركة, خاصة حركة الجذع, فيمكن وضع المريض بوضعية الاستلقاء على لوح توازن مصقول. يسيطر المعالج على اللوح من نهاية واحدة ويقوم بتمييله بحيث يتفاعل المريض كي يبقى على اللوح.
من عمر 6 شهور سيحاول الطفل لأن يبقى على اللوح. العائق هو أنه من الصعب للمعالج أن يسيطر على اللوح والمريض معاً.
· دحرجة المريض على الفرشة يمكن أن يستخدم كطريقة من أجل تخفيض التوتر tone.
النموذج المرضى وفرط التوتر المترافق هو كامل الوجود. الخفض العام في المقوية كالتحضير من أجل بدء الحركات مع التأثيرات من أجل إنتاج التماثلية و دوران الجذع. يفقد دوران الجذع في مرضى باركنسون ودحرجة الجذع يمكن أن تستخدم متبوعة بتقنية النظمية rhythm(23).
Rhythm:
تطبق تقنية النظمية للأطراف حين يجد المريض صعوبة في بدء الحركة, خاصة في مرضى باركنسون.
من المفيد جداً حين نستخدم هذه التقنية بالاتصال مع دوران الجذع, على أنها استرخاء مكتسب بشكل مركزي يؤثر على العضلات المحيطية.
· يطبق المعالج مسك المريض بقبضة معتادة من أجل النموذج المختار.
حين استخدام هذه التقنية مع الأطراف العلوية ربما يجدها المعالج الأفضلية لأن يقبض على المريض بيد فقط و التي تمسك يد المريض, في حين أن القبضة بكلتا اليدين تعوق الحركة النظمية.
يبدأ المعالج بشكل منفعل لأن يأخذ الطرف خلال المدى الكامل ويكرر هذا عدة مرات حتى يتم تأسيس نظمية جيدة بسرعة معتدلة.
بعدئذ يتم تعليم المريض لأن يشارك في الحركة بلطف ويساعد في إنجازها.
يشجع المريض بالتدريج على زيادة جهده, مع التأكيد على عدم زيادة التوتر.
عند ذلك يعيد المعالج الطريقة في النموذج الغير شاد antagonist.
يتلو الخفض في المقوية, حدوث تفاعلات توازن فاعلة (فعالة active).
هذه الحركات, بنفسها, تميل لأن تنقص المقوية الأبعد قليلاً still further.
حتى لو كان فرط التوتر ليس مشكلة تفاعلات التوازن في الاستلقاء, فيمكن استخدام هذه التفاعلات كشكل من التمرين.
توجد عدة طرق منتجة دوران الجذع بشكل منفعل لكن من أجل تنشيط المريض يتم اتباع الطرق و التي تشكل أساس للنشاط المحرض.
· يوضع المريض بوضعية الاستلقاء, و المعالج بوضعية الركوع و الجلوس على عقبيه بحيث يكون رأس المريض مستريح على ركبتي المعالج.
ذراعي المريض, قدر الإمكان, يوضعوا بوضعية عطف و تبعيد و دوران وحشي و التي هي نموذج تثبيطي انعكاسي, أي: الوضعية المعاكسة للنموذج المرضي الأساسي للصمل.
هذه الوضعية نفسها تميل لأن تنقص التوتر كتحضير للحركة.
يضع المعالج يديه عالياً على كتفي المريض و يدحرج المريض أولاً إلى جانب واحد ومن ثم إلى الجانب الآخر.
حالما يبدأ المريض لأن يبدي بعض الحركات فيتم إمضاء وقت أطول معه في وضعية الاستلقاء الجانبي.
يكيف المعالج بشكل لطيف وضعية المريض, ويضعه بشكل مستمر خارج التوازن بحيث أن يكون على المريض أن يحرك إما جذعه أو ساقه العليا لاستعادة اتزانه.
· تحقيق هذه الوضعية مستحيل مع مريض ثقيل جداً لأن يتحرك من وضعية الاستلقاء .
فإذا كان المريض كذلك, فالاستلقاء الجانبي يمكن أن يستخدم كوضعية بدء من أجل تنشيط تفاعلات التوازن.
أيضاً وضعية الاستلقاء الجانبي مفيدة كمنعكسات تيهية ليست محرضة بتلك الوضعية, و إذا تم الانتباه لضمان الرأس و الرقبة قد تم وضعهم ليس كما هو في منعكسات الرقبة التوترية الغير متناظرة.
Prone kneeling (normal reactions)
يتخذ المريض وضعية prone kneeling.
يرفع المعالج أحد الطرفين السفلين كي يحصل على تفاعلات التوازن.
حين استخدام الذراع فيجب أن تحفظ مدورة للوحشي و الإبهام مبسوط.
يوجد ثلاثة أنواع أساسية للتفاعل: الشكل (2, 3):
1- حين رفع الطرف الطبيعي و تحريكه ببطء, بدون مساعدة المريض, سيكون الشعور بالطرف على أنه خفيف وسهل الحركة و الجسم سيكيف نفسه بسهولة للحفاظ على التوازن.
· النوعين التاليين للتفاعل يحدثان حين تطبيق قوة كافية لزعزعة اتزان المريض.
كل شخص, بالاعتماد على قوته الطبيعية و إمكانية شخصيته, سيكون لديه أولية تلقائية في اختيار أي نوع..
2- يحاول المريض المحافظة على وضعيته بتطوير تقلص متشارك, أي: توازن ساكن static.
هذا ملائم بالعادة حتى النقطة المحققة, التي فيها المريض لم يعد يقاوم و يسقط على الفرشة.
3- يحرك المريض الطرف الآخر للحفاظ على اتزانه.
إذا قام المعالج بتحريك أحد الطرفين إلى جهة التبعيد فالمريض سيرفع الطرف في الجهة المقابلة.
إذا قام المعالج بتحريك أحد الطرفي إلى جهة التقريب فالمريض سيرفع الطرف في الجهة نفسها.
· بعض الناس يحبو crawl حول الطرف التالي الذي يُحرك.
هذا بالواقع لا ينضم إلى العنوان الضيق لتفاعلات التوازن.
المرضى الذين يفعلون هذا هم بوضوح بأمان تام في وضعية prone kneeling.
إذا رغب المعالج باستخدام تفاعلات التوازن هذه كشكل من التمرين لعدة مرضى فيجب أن يُعطى المريض شرح إضافي بما هو مطلوب.
Kneeling (normal reactions)
1- نقل الوزن للأمام- يركع المعالج أمام المريض و يزيح وزن المريض للأمام ماسكاً إياه عند مستوى الخصر.
يتفاعل المريض بتبعيد الذراعين و بسط الأصابع و الإبهام, عاطفاً الركبتين و يقوم أيضاً بحركة العطف الأخمصي للكاحل.(4)
2- نقل الوزن للجانب- مرة أخرى يتم تبعيد الذراعين و يتم بسط الأصابع. الطرف الذي لا يحمل الوزن يقوم بحركة التبعيد.(5)
(4): ارتكاس التوازن في الركوع: نقل الوزن للأمام (5): ارتكاس التوازن في الركوع: نقل الوزن للجانب
Standing (normal reactions)
المعالج, يقف خلف المريض, يستطيع أن يمسك المريض عند مستوى الحوض (يحشر إبهامه في الحزام), ومستوى الكتفين, الركبتين, أو الرأس.
يشعر المريض بشكل واضح أنه بوضع أأمن عندما يتم مسكه عند الحوض وفي الممارسة يتم هذا بالعادة وغالبية المرضى يكونوا بحالة توجس.
من ناحية ثانية يتم صنع الحكم عندما لا يشعر المريض بأنه مطمئن جداً.
· تفاعلات التوازن هذه يمكن عملها حين يكون المريض واقف إما على فرشة أو على الأرض. العديد من المرضى القلقين يفضلوا الوقوف على الفرشة, بالرغم من أن الفرشة السميكة تشكل قاعدة أمان أقل ويمكن أن يتم اختيارها من قبل المعالج لأجل ذلك السبب, أي: من أجل الحصول على التفاعل.
· ربما قرر المعالج لأن يسبب للمريض إما أن يأخذ وزنه على الطرف المتأثر أو أن يحركه.
1- نقل الوزن للخلف- يسبب عطف ظهري عند الكاحل.
اضطراب زائد سيسبب للمريض لأن يأخذ خطوة للخلف.
إذا تم منعه من القيام بذلك بأن يضع المعالج قدمه خلف عقبي المريض.
يفضل بعض الناس هذا التفاعل بأي وضع.
2- نقل الوزن للأمام- سيسبب للمريض لأن يقف على رؤوس أصابعه.
3- إذا كان هذا التفاعل مطلوب, فمن الأفضل أن يقف مواجهاً للمريض.
نقل إضافي للوزن للأمام سيسبب للمريض أن يقوم بخطوة.
3- نقل الوزن للجانب- ينقل المعالج وزن المريض إلى إحدى القدمين, المريض إما أن يبعد الساق التي لا تحمل الوزن أو أن يقاطعها أمام الساق الحاملة للوزن.(6)
التفاعل الأول ربما أتبع بالثاني.
إذا نقل الوزن بعد ذلك للاتجاه المعاكس ستعود الساق لوضعية البدء.
نقل الوزن المتناوب هذا ربما يتم بشكل نظمي مسبباً للساق المتحركة أن تتفاعل بشكل متكرر.
(7): ارتكاس التوازن: الوقوف على قدم واحدة.
Standing on one foot (normal reactions)
يطلب المعالج من المريض أن يقف على قدم واحدة.
يقبض المعالج على القدم المرفوعة آخذا القدم بيد واحدة, ومستخدماً الأخرى لكي يقبض على الوجه الخلفي للساق بأسفل الركبة تماماً.
من الأفضل عادة لأن يبقي المريض ركبته معطوفة.
Reactions
1- حركة خفيفة للساق المرفوعة من قبل المعالج سينتج عنها نشاط معتبر للقدم الواقفة و التي ستبقى مستقرة.(7)
2- حركة إضافية للساق المرفوعة من قبل المعالج سيتسبب لأن يتحرك المريض, إما بعمل هز عقب – رؤوس أصابع, أو أن يقوم بالوثب .
من ناحية أخرى فالشخص الطبيعي سيكون لديه التفاعل المفضل و الخاص به.
Sitting
يجلس المريض بحيث تكون قدماه غير مدعومتين
1- نقل الوزن للخلف- ربما يقف المعالج إما خلف أو أمام المريض, قابضاً على الحوض. يتفاعل المريض ببسط ركبتيه. (8):
2- نقل الوزن للأمام- يقف المعالج موجهاً المريض وقابضاً على الحوض. يتفاعل المريض بعطف إضافي للركبتين.
3- نقل الوزن للجانب- ربما يتم نقل وزن المريض بتحريك إما الذراع أو الساق.
يتم نقل الوزن جانبياً بشكل بدئي.
حالما تسهل تفاعلات توازن المريض فالعديد من الحركات يمكن الحصول عليها بحركات
إضافية للطرف. هذه الحركات تتضمن مقدار معتبر من الجهد على عضو المريض للحفاظ على توازنه.
يتفاعل بعض الأشخاص بمقاومة المعالج وبالتالي ينشأ تطور تقلص متشارك.
Note:
معرفة تفاعلات التوازن الطبيعية تمكن المعالج لأن يستخدمها ليس فقط لإعادة تدريب التوازن وبالتالي الثقة لدى المريض, لكن أيضاً تستخدم أيضاً على أنها وسائل استخراج تقلص في مجموعات عضلية خاصة ممرنة.
(8): ارتكاس التوازن في الجلوس: نقل الوزن للخلف. (9): ارتكاس التوازن نقل الوزن للجانب
Protective extension reaction of the arm
إذا فشلت تفاعلات التوازن, البسط الوقائي (تفاعلات الانقاذ saving) للذراعين هو واحد من أهم التفاعلات الهامة.
في المرضى المتضررين الجهاز العصبي المركزي ربما كان من الضروري لأن يسهل هذا التفاعل إما في الرضع أو في الأطفال الذين يعانون من عدم تطور بمرضهم أوفي البالغين المضطربين عقلياً.
من ناحية ثانية فهذه التقنية ربما تستخدم كوسائل لاستخراج التقلص العضلي.
· مثل هذا النقاش يتحرك في منطقة التطور الطبيعي ومعالجة الحالات الخاصة التي هي خارج مجال هذا الكتاب.
· ربما كان من المفيد توضيح بعض الطرق التي بها يمكن استخراج هذا التفاعل:
1- يوضع المريض بوضعية الجلوس.
أ - يمسك المعالج الذراع الغير متأثرة وينقل وزن المريض من الجانب تجاه الجانب المتأثر.
ب- يمسك المعالج الذراع المتأثرة عن طريق إما استخدام واحدة من يديه لكي يحفظ رسغ و أصابع المريض مبسوطة و إبهام المعالج مبعد, و اليد الأخرى لكي تسيطر على المرفق, أو استخدام كلتا يديه لكي يحافظ على الرسغ والأصابع مبسوطين و الإبهام مبعد.
بعض وزن المرضى عندئذ ينقل خلال الذراع المتأثرة.
يمكن للمعالج عندئذ أن يستخدم تقنية pull-push في المحور الطويل للطرف لتسهيل تفاعل البسط الوقائي.
2- يوضع المريض بوضعية prone kneeling.
يرفع المعالج إما ذراع أو ذراعي المريض بالقبض على الكتف, ومن ثم يحرر قبضته.
3- المريض بوضعية الوقوف.
يقف المعالج مواجهاً للمريض ماسكاً يديه, الراحة على الراحة, حافظاً الرسغين بوضعية البسط وإذا أمكن الإبهامين مبعدين .
ترفع الذراعين إلى وضعية reach ويسحب المعالج بلطف المريض باتجاهه بحيث ينقل وزن المريض للأمام.
تقنية push-pull خلال المحور الطولي للذراع ربما تستخدم مرة ثانية من أجل استخراج الاستجابة.
· تفاعلات بعض المرضى الذين لديهم تقريباً شفاء تام ربما تم لهم تسريع دفعهم للأمام على الطاولة أو الجدار.
ربما حفظ المعالج سيطرة المريض بحفظ مسكه لذراع واحدة.