الإطعام و التغذية عند تطور المعاقين العصبي

 الإطعام و التغذية عند تطور المعاقين العصبي

 

مشاكل الإطعام والتغذية المصادفة لدى الأطفال المصابين بأذية عصبية كانت مغفلة حتى عهد قريب. كتب الكثير عن التشخيص والإدارة للأطفال المصابين بالشلل الدماغي وظهر التقدم الواضح من خلال التطورات التكنولوجية و الطبية وخصوصا مع احترام العناية بجراحة العظام و التربية والتواصل والتحريك .

من الممكن أن مشاكل الإطعام وفشل النمو اعتبرت أن تكون عنصر غير قابل للمداولة لاضطرابات هؤلاء الأطفال. الفرضية المركزية في هذا الكتاب أن هذه النظرة ليست صحيحة وان ذلك الفشل للأكل و النمو بشكل كافي لها نتائج ملحوظة للطفل والأهل كلاهما وان هذه النتائج تكون بدرجة قابلة للمعالجة .

الهدف من هذا الكتاب أن يزيد هيكل التقييم الانضباطي والإدارة لمشاكل التغذية والإطعام لدى الأطفال المصابين بأذية عصبية.

تكون ضعف الحركة الفموي و خلل وظيفة البلع بشكل عام مترافقة بإعاقة لدى الأطفال المصابين بأذية عصبية.

Box1.1  يعطي خلاصة لبعض أكثر الظروف الشائعة المترافقة مع ضعف الحركة الفموية وخلل وظيفة البلع.

 

 

 

Box1.1  اضطرابات الجملة العصبية المركزية لدى الأطفال والتي يمكن أن تكون مترافقة مع ضعف الحركة الفموية وخلل وظيفة البلع

الاضطرابات الحادة للجملة العصبية المركزية:

·         اعتلال دماغي إقفاري – نقص تاكسجي.

·         حوادث وعائية داخل القحف- نزف – احتشاء

·         أمراض: التهاب سحايا – التهاب دماغ- شلل الأطفال

·         اعتلالات استقلابية- اعتلالات حمضية امينية

·         رض أو صدمة

الاضطرابات المزمنة الثابتة للجملة العصبية المركزية:

·         الشلل الدماغي

·         اضطرابات جينية

·         تناذر RILY-DAY

·         يرقان نووي

·         تشوه ARNOLD-CHIARI

·         MOBIUS SEQUENCE 

الاضطرابات المزمنة المترقية للجملة العصبية المركزية:

·         خباثة داخل القحف

·         الظروف السيئة:                                                                داء تخريب السائل اليحلولي - حثل المادة البيضاء متبدل اللون - حثل المادة البيضاء الكظري - اعتلال نخاعي دماغي - حثل المحور العصبي

-          تناذر RETT - داء WILSONS - داء ZELLWEGERS

·         تصلب متعدد

·         تصلب جانبي للضمور العضلي

·         ضمور العضلات الشوكية

·         تكهف البصلة

 

الشلل الدماغي هو الشكل الاشيع من عدم إمكانية التطور العصبي وتقدر مكانته بوجوده عند 2,4 \100 من الأطفال الذين أعمارهم بين 3-10 سنوات . المعلومات الأخيرة تفترض أن ( على عكس التوقعات الأولية مع التحسينات في المعالجة أثناء الولادة المتضمنة استعمال مراقبة الجنين و عملية قيصرية ) رجحان الشلل الدماغي لم ينقص خلال العشرين سنة الأخيرة. لذلك على الرغم من بقاء الأجنة من 24-27 أسبوع كاملة من الحمل تحسنت , نسبة البقاء على قيد الحياة مع إعاقة شديدة (25%) لم تتغير.

معظم الناجين من وليدي العناية المركزة سيكبرون مع إعاقة شديدة جدا والذي سيكون من غير الممكن أن يتحركوا بشكل مستقل ليتواصلوا بشكل فعال مع الآخرين أو ليطعموا أنفسهم. بالإضافة لذلك, على عكس هذه البيئة الثابتة السائدة في الإعاقة , هناك دليل ان متوسط العمر المتوقع بازدياد لدى الناس المصابين بالشلل الدماغي وان هذه يمكن أن تكون مرتبطة بتحسن العناية بالتغذية بالسنوات القادمة .

المنشورات عن حدوث ورجحان مشاكل التغذية بشكل قوي يحصل عليها من سلسلة تقارير صغيرة من مراكز المشافي المتخصصة.

في عهد قريب جدا, دراسة الأوبئة بانتظام قد قدمت قياس دقيق عن المدى الذي يصادف فيه الأطفال المصابين بالشلل الدماغي صعوبات الإطعام وأظهرت أن هذا يحدث مع 30-40% من عينات الأطفال.

THE OXFORD FEEDING STUDY  في المملكة المتحدة اختبروا 271 طفل ضمن مناطق جغرافية مختلفة الذين لديهم شلل دماغي ومشاكل إطعام والنتائج تنقل شعور عن مدى الصعوبات التي يواجهها الأطفال والمهتمين بهم .

مشاكل التغذية والاطعام	شدة الضعف الحركي
	N                 %             خفيف           متوسط         شديد
المساعدة باحتياجات الاطعام	238\268	89	27	85	126
الاختناق بالطعام	142\257	56	12	38	90
تقارير الاطعام كالشعور بالضغط او غير مستمتع مع الاهل	51\262	20	5	11	35
وقت الاطعام طويل الامد(3>ساعات باليوم)	71\258	28	3	8	60
اعتبار الاهل ان طفلهم اقل من الوزن الطبيعي	93\240	38	6	25	62
تلقي الطفل لمكملات السعرات	23\271	8	1	2	20
الاطعام بفغر المعدة	20\256	8	1	0	19
عدم تقدير حالة تغذية الاطعام	169\246	64	32	77	60
اقياء متكرر	55\249	22	1	12	42
فتح الامعاء< كل 3 ايام	28\267	26	5	16	47

الغالبية العظمى من اطفال الشلل الدماغي مثلا يتطلبون مساعدة بالإطعام وشؤون اخرى كالاختناق والاقياء المتكرر معا مع وقت الطعام طويل الأمد والذي يكون غالبا تجربة مزعجة ومخيفة للأمهات والاطفال على السواء .

 

العلاقة الواضحة بين شدة صعوبات الاطعام ودرجة الضعف الحركي اثبتت ايضا في شمال امريكا في مشروع الشلل الدماغي. هذا المشروع استند بناء على دراسة تعداد السكان متعدد المراكز الذي هدف الى وصف تقارير الاهل عن فشل وظيفة الاطعام وعلاقتها بالصحة  وحالة التغذية عند 230 طفل مصاب بالشلل الدماغي . المؤلفون استنتجوا انه لاطفال الشلل الدماغي ذوي الاصابة المتوسطة او الشديدة فشل وظيفة الاطعام هي المشكلة الشائعة (في حوالي من واحد الى ثلاثة من العينات) كان ذلك مترافق مع مشاكل صحة ضعيفة (اكثر الايام مريض في السرير- مريض مشفى – فقدان المدرسة ) وحالة ضعف تغذية.المشكلة لا تكون مقتصرة على هؤلاء المصابين بفشل وظيفة الحركة الفموية الشديدة لوحدهم , حتى الاطفال مع فشل وظيفة الاطعام الخفيفة فقط , الحاجة الى الطعام المهروس او المقطع يمكن ان يكونون عرضة للخطر لحالات التغذية الضعيفة .

كشفت مقالة اخرى عن طريق OXFORD FEEDING STUDY  انه هناك عجز واضح في درجة الدخول الى مسالة التغذية والاطعام في العناية بهؤلاء الاطفال. تقريبا 2-3 من المهتمين بهؤلاء الاطفال بلغوا بانهم لم يقدروا حالة التغذية والاطعام لدى اطفالهم .

الجدول 2.1 (من نفس الدراسة) يظهر بانه فقط 17% من الاطفال المصابين بالشلل الدماغي قد اتصلوا مع اخصائي تغذية في 12 شهر سابق .

انها معروفة اكثر بكثير الان بان الاهتمام المبكر من الفريق متعدد الضوابط يكون اساسيا لمنع النتائج المعاكسة المرتبطة بمشكلات الاطعام وحالات ضعف التغذية .

علاج التغذية والاطعام يستحوذ على الوقت ويمكن ان لايكون ممكن لبعض الاطفال الذين يكونون عرضة للخطر الاكبر من فشل وظيفة الاطعام وسوء تغذية لاحق .

 

 

الجدول 2.1 تواصل اطفال الشلل الدماغي (271)مع العناية الصحية المحترفة في 12 شهر سابق

 

 

العناية الصحية المحترفة	العدد	النسبة
معالج نطق	74	27
معالج انشغالي	47	17
اخصائي تغذية	47	17
ممرضة مدرسة	46	17
طبيب اطفال مختص في المشفى	55	20
طبيب اطفال مختص في الحي	33	12
طبيب عائلة	28	10
طبيب مدرسة	23	8
زائر صحة	4	12
معالج نفسي	8	3

 

 

 

 

الحاجة الى الدعم -وخصوصا عند اخصائي التغذية عند الاطفال- للمهتمين بالطعام مع مشاكل الاطعام لوحظ ايضا في NORTH AMERICAN STUDY  الذي وجد ان هذا يمكن ان يقود الى ضغط ملحوظ في العائلة . هذه الدراسة ودراسات اخرى قد سلطت الاضواء على الضغط العاطفي والتاثير المعاكس على نوعية حياة اخذي الرعاية المسببة بواسطة مشكلات اطعام طفل مصاب بفشل وظيفة الحركة الفموية.

المراحل العليا من الالم الفيزيولوجي قد سجل لدى الامهات اللواتي لديهن اطفال مصابين بالضعف العصبي والاعظم درجة الاعاقة لدى الطفل الاعظم الالم لدى الام.بشكل شائع, (كما سيكون موصوفا بالتفصيل لاحقا في هذا الكتاب ) من المحتمل ان يكون قابل للمعالجة ,سبب هذا الالم هو اوقات الاطعام طويلة الامد المرتبطة بفشل وظيفة الحركة الفموية والاطعام غير الفعال .

 

 

العلاقة بين فشل وظيفة الحركة الفموية ونمو الاعاقة قد وثقت بوضوح . الاطعام البطيء وغير الفعال يحدد كمية الطعام الماخوذة وتاخذ الامهات فترة طويلة من الوقت ( حتى 8 ساعات في اليوم في بعض الحالات ) محاولين ان يطعموا طفلهم المعاق . حتى الاطعام طويل الامد يمكن ان يعوض عن الاطعام الضعيف الغير فعال عندما يكون الطفل صغيرا , كما يزيد حجم الجسم الى نقطة تكون وصلت بحيث لا تعويض اكثر يكون ممكن والنمو محدد بواسطة الطاقة الماخوذة من الطعام. هذه المسالة سيتعامل معها بالتفصيل في الفصل 3 .

من المهم ان نعرف ان فشل وظيفة الحركة الفموية تكون واحدة من مجموعة من العوامل – تواصل ضعيف, عجز الحركة, الدواء,الامساك وكذلك في(الرسم 1.1 ) الذي يقود الى تحديد كمية الطعام الماخوذة عند اطفال الشلل الدماغي ذوي الاصابة المتوسطة الى الشديدة. ضعف التغذية الناجم عن عن كمية الطعام المحددة الماخوذة يمكن ان يزيد من سوء الحالة بواسطة زيادة الخسارة اللاحقة كالاقياء والارجاع المعدي المريئي .المشاكل المعدية المعوية تكون مصادفة عند حوالي ثلاثة من اطفال الشلل الدماغي وسوف يتعامل معها بالتفصيل في فصل لاحق .          عندما بقيت نتيجة كمية الطعام الماخوذة المحددة غير معالجة تكون نقص تغذية والقيمة الصغيرة المرتبطة , تخزين دسم اقل وقللت كتلة كبيرة من العضلات , قد وصفت بشكل جيد .                                                                  الرسم 2.1 يظهر معلومات عن القياسات عند الاطفال مع مستويات مختلفة من الشدة في الشلل الدماغي , الشدة قد صنفت كما يلي, خفيف(المشي مع صعوبة قليلة او بدون صعوبة)- متوسط( مشي بصعوبة لكن لا يحتاج الى معونة او مساعدة) شديد( يحتاج معونة و\او مساعدة ). هذه المعلومات تكشف التاثير المعاكس الهام للشلل الدماغي على خط النمو وايضا تاثير النمو المختلف بالطرف السفلي اصبحت تاثر اكثر من الطرف العلوي.هذا على ما اعتقد متعلق باهمية التحريك وتحميل الوزن في تحرض نمو الساقين مثل التاثير الذي كان بشكل ملحوض اكثر وضوح في المجموعة ذات الضعف الحركي الشديد .مع ذلك,انه من المحتمل ان يفسر حالات التغذية فقط عند 10-15%من التغير في خط النمو لاطفال الشلل الدماغي. انه من الممكن ان تاثيرات الخلط العصبي والجيني يستخدم درجة كبيرة من التاثير على خط النمو اكثر من حالات التغذية.الضياع بالدرجة الاولى يكون متعلق بالتغذية وسائد عند الاطفال ذوي الاعاقات الشديدة لكن في دراسة التغذية في اكسفورد كانت تراقب ايضا بشكل شخصي اصحاب عيوب الحركة المتوسطة والخفيفة.

 

تركيب جسم اطفال الشلل الدماغي الشديدة يختلف عن ذلك عند الطفل العادي , الانخفاض في كتلة خلية الجسم ترافق توسع في حجم السائل خارج الخلايا. عدم الحركة المتصل باطفال الشلل الدماغي الشديد يقلل كتلة الدهون الحرة (عضلة كبيرة لكن ايضا كتلة عظمية) بالاضافة الى الطاقة المصروفة. قلة الطاقة المصروفة عند اطفال الشلل الدماغي تنعكس على طاقة غذائية مطلوبة اقل- حوالي80%من السائدة الموصى بها للاطفال بدون اذية عصبية. هذا الاختلاف في تركيب الجسم ومصروف الطاقة يعني ان المعلومات المتعلقة بالمستويات من اجل مدخلات التغذية المثالية والنمو الامثل لا تطبق على اطفال الشلل الدماغي . هذه مشكلة لهؤلاء المرتبطين بالعناية بالتغذية لاطفال الشلل الدماغي لان تقييم النمو يتطلب قياسات موثوقة و مقارنة المعلومات المتعلقة بها . مؤخرا فقط اجريت محاولة استنتاج خريطة نمو من الملاحظات الماخوذة على عينات محددة وواضحة من اطفال الشلل الدماغي متطابقة بمستويات فشل وظيفة الحركة وقدرة الاطعام .